Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich die DLRG O.G. Dülmen e. V., im Rahmen der Spendenaktion „Steineverkauf“ widerruflich, den von mir unten angegebenen Betrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Betrag:	€

Ich/Wir, der/die Unterzeichnende/n

(Name des/der Zahler/s)

wohnhaft in

(Straße und Hausnummer)

(Postleitzahl, Stadt, Land)

(email-adresse)

ermächtige/n den Zahlungsempfänger	DLRG O.G. Dülmen e. V.

Brooks Busch 20

48249 Dülmen, Deutschland

mein/unser Konto

zu belasten

Kontonummer

Bankleitzahl

Bank

Zahlungsart	Einmallastschrift

unterzeichnet in

(Ort)	(Datum)

Unterschrift(en) des/der Zahler/s

Ich bitte um eine Spendenquittung über den gespendeten Betrag an die oben angegebene Adresse. (ankreuzen)

Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft

Ortsgruppe Dülmen e. V.

DLRG

Burkhard

2013-08-24